Onjuiste declaraties van een zorgaanbieder aan een zorgverzekeraar – Onverschuldigde betaling? Bestuurdersaansprakelijkheid?

Inleiding

Met uitdijende zorgkosten en vragen over de financiële houdbaarheid van het zorgstelsel, bestaat weinig tolerantie voor onjuiste declaraties in de zorg. Zo nam de Tweede Kamer vorige maand nog een wetsvoorstel aan dat de controlemogelijkheden van zorgverzekeraars verder vergroot. Als een zorgverzekeraar tijdens een controle concludeert dat sprake is van onjuiste declaraties, zal hij de betreffende vergoedingen doorgaans willen terugvorderen. In een uitspraak van het Hof Arnhem-Leeuwarden van 6 september 2016, gepubliceerd op 29 september 2016, staan de onjuiste declaraties van Stichting Medisch Centrum Rhijnauwen (“MCR”), via een factoringbedrijf, aan Achmea centraal. Het Hof beantwoordt, kort gezegd, twee vragen. De eerste vraag is of Achmea de betaling van de declaraties als onverschuldigd betaald van MCR kan terugvorderen, de tweede vraag is of de bestuurders van MCR aansprakelijk zijn.

Onverschuldige betaling?

Met betrekking tot het beroep op onverschuldigde betaling betoogt Achmea dat MCR laboratoriumonderzoeken waaraan geen aanvraag van een bevoegde verwijzer ten grondslag lag, niet bij haar had mogen declareren omdat haar verzekerden daar geen recht op hebben. Volgens Achmea dient het gevorderde bedrag aan haar te worden terugbetaald, onder meer op grond van onverschuldigde betaling of op grond van de overeenkomst tussen Achmea en MCR. MCR voert aan dat zij de vordering gecedeerd heeft aan het factoringbedrijf en dat Achmea niet bij haar kan terugvorderen. In de tweede plaats stelt zij dat de declaraties terecht vergoed zijn. Verder voert MCR, onder meer, aan dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaarheid is wanneer zij de kosten zou moeten terugbetalen.

Het Hof komt, evenals de Rechtbank, tot de conclusie dat de overeenkomsten tussen Achmea en MCR geen grond bieden voor de vergoedingen van de betreffende laboratoriumonderzoeken en dat Achmea deze vergoedingen in beginsel onverschuldigd betaald heeft. Anders dan de Rechtbank, oordeelt het Hof echter dat de terugvordering gedeeltelijk – over de periode 1 juli 2009 tot 1 juli 2010 – naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Daartoe overweegt het Hof dat Achmea in juli 2009 op de hoogte raakte van een declaratie die niet gedekt was en vervolgens onderzoek heeft ingesteld maar hierover, in afwijking van de contractuele bepalingen, tot juli 2010 jegens MCR heeft gezwegen. In die periode liep het bedrag van de onverschuldigde betaling op terwijl MCR de facturen niet meer in rekening kon brengen bij de verzekerden. Of sprake is van een rechtsgeldige cessie is volgens het Hof niet van belang in het licht van de inhoud van de overeenkomsten tussen Achmea en MCR.

Bestuurdersaansprakelijkheid?

Met betrekking tot de vraag of de bestuurders van MCR aansprakelijk zijn, stelt Achmea primair dat MCR fraude jegens haar heeft gepleegd door in het declaratieverkeer voor te wenden dat de aanvragen afkomstig waren van huisartsen (terwijl dit in het overgrote deel van de gevallen niet zo was). Volgens Achmea zou MCR in dat kader uitdrukkelijke instructies aan het factoringbedrijf gegeven hebben. Verder stelt Achmea dat ook wanneer de bestuurders niet van deze fraude op de hoogte waren, hun daarvan een ernstig verwijt te maken valt omdat het declareren bij zorgverzekeraars een kerntaak is die zij niet mochten uitbesteden aan derden zonder daarop uitdrukkelijk toezicht te houden. De bestuurders hebben het verwijt weersproken.

Het Hof komt, anders dan de Rechtbank, tot het oordeel dat geen sprake is van bestuurdersaansprakelijkheid. Het Hof stelt voorop dat daarvoor vereist is dat aan de bestuurders persoonlijk een ernstig verwijt gemaakt kan worden van de wijze waarop de facturen zijn gedeclareerd. Dat is volgens het Hof niet het geval. Het Hof overweegt hiertoe dat de bestuurders op basis van de gang van zaken van vóór 2007 de indruk hadden kunnen krijgen dat de laboratoriumonderzoeken voor vergoeding door Achmea in aanmerking kwamen. Ook de omstandigheid dat een andere verzekeraar, CZ, aan één van de bestuurders duidelijk had gemaakt dat niet voor elk onderzoek door een eerstelijnsarts een aanspraak op vergoeding bestaat, kan volgens het Hof, anders dan volgens de Rechtbank, geen breekpunt opleveren. Het Hof overweegt in dat kader, kort gezegd, dat (i) het aan verzekeraars en zorgverleners (binnen grenzen) vrij staat te regelen welke zorg voor vergoeding in aanmerking komt, (ii) verschillende verzekeraars de onderzoeken op aanvraag van niet-huisartsen wel vergoedden, (iii) de bestuurder van MCR zich destijds op het standpunt had gesteld dat CZ een afwijkend standpunt innam, (iv) MCR met CZ geen overeenkomst had en op andere wijze declareerde aan CZ dan aan Achmea en (v) de overeenkomsten tussen Achmea en MCR op dit punt niet heel duidelijk geformuleerd zijn.

Verder overweegt het Hof dat onvoldoende concreet is onderbouwd dat het factoringbedrijf MCR heeft gevraagd om hetzij het type zorgverlener hetzij de AGB (Algemeen GegevensBeheer)-code (de unieke code waarmee een zorgaanbieder herkend kan worden) in te vullen. In het door het factoringbedrijf aan haar ter beschikking gestelde system kon MCR het soort aanvrager niet vermelden. De AGB-code kon wel worden ingevuld maar MCR vulde die code niet in omdat dit tot onjuistheden kon leiden. Het factoringbedrijf heeft vervolgens een dummycode ingevuld waarop het systeem kennelijk automatisch de defaultcode 0100, huisarts, heeft ingevuld. Voor de conclusie dat MCR dan wel de bestuurders kan worden verweten dat zij opzettelijk onjuiste velden hebben ingevuld, zijn onvoldoende concrete feiten en omstandigheden aangevoerd. Evenmin kan worden aangenomen dat MCR aan het factoringbedrijf opdracht heeft gegeven de code 0100, huisarts, in te vullen. Het verwijt dat de bestuurders zich ervan bewust hadden moeten zijn dat de systemen in deze omstandigheden de defaultcode huisarts invulde, verwerpt het Hof eveneens. Bovendien, zo overweegt het Hof, zelfs als wordt aangenomen dat de bestuurders zich ter zake wel op de hoogte hadden moeten stellen, levert dit nog geen voldoende ernstig persoonlijk verwijt op om hen aansprakelijk te houden.

Tot slot

Het Hof is tot het oordeel gekomen dat de bestuurders niet aansprakelijk zijn. Daarbij is mede van belang geweest dat het Hof niet heeft kunnen vaststellen dat de bestuurders opzettelijk onjuiste velden hebben ingevuld of dat MCR aan het factoringbedrijf opdracht heeft gegeven een onjuiste code in te vullen. Als het Hof dat wel zou hebben kunnen vaststellen zou de uitkomst vermoedelijk anders zijn geweest.

Juliette Citteur | + 31 20 520 7515 | juliette.citteur@zippromeijer.com